ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG VÀ KẾT QUẢ PHẪU THUẬT NỘI SOI ĐIỀU TRỊ VIÊM TÚI MẬT CẤP DO SỎI TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA TỈNH BÌNH DƯƠNG (22/09/2020)

 TÓM TẮT

Mục tiêu: Mô tả đặc điểm lâm sàng và kết quả kết quả điều trị

Đối tượng và phương pháp nghiên cứu: Hồi cứu mô tả cắt ngang từ tháng 7/2018 đến tháng 7/2019.

Kết quả: Thành công 100%.

Kết luận: Phẫu thuật nội soi cắt túi mật là một phương pháp an toàn và hiệu quả, không có sự khác biệt về tai biến, biến chứng giữa mổ trước hay sau 72 giờ kể từ khi đau..

Từ khóa: Viêm túi mật cấp (VTMC), Giải phẫu tam giác gan mật.

ĐẶT VẤN ĐỀ

Viêm túi mật cấp là tình trạng viêm cấp của túi mật do tắc nghẽn ống túi mật. Nguyên nhân thường là do sỏi túi mật chiếm 90-95%, khoảng 5% là không do sỏi: Nhiễm trùng E.coli, thương hàn, nhiễm trùng huyết, chấn thương [1].

Điều trị viêm túi mật cấp do sỏi bao gồm các phương pháp nội khoa và ngoại khoa. VTMC do sỏi  nếu  không  được  xử trí hay can thiệp kịp thời, đúng mức có thể dẫn đến biến chứng nặng cho BN như hoại tử thủng túi mật gây viêm phúc mạc, sốc nhiễm trùng  đường mật, nhiễm trùng huyết…Vì vậy, phẫu thuật cắt túi mật được chấp nhận như là phương pháp điều trị triệt để duy nhất đối với sỏi túi mật có triệu chứng và viêm túi mật cấp do sỏi vì nó loại bỏ nơi tạo sỏi đồng thời loại bỏ các biến chứng do sỏi gây nên.

Hội nghị Quốc tế tại Tokyo (2018) đã đưa ra những Hướng dẫn về tiêu chuẩn chẩn đoán và điều trị viêm túi mật cấp. Tại đó, cắt túi mật nội soi được coi là phương pháp chọn lựa đầu tiên và tốt nhất [12]. Ngày nay nó đã được áp dụng rộng rãi tại các bệnh viện tuyến tỉnh với các trang thiết bị hiện đại và đội ngũ phẫu thuật viên giàu kinh nghiêm. Tuy nhiên đây vẫn là một phẫu thuật khó, chính vì vậy việc nghiên cứu phẫu thuật nội soi điều trị viêm túi mật cấp do sỏi là một vấn đề cần thiết giúp nâng cao hiệu quả điều trị. Vấn đề là: mổ vào thời điểm nào sẽ đưa lại kết quả tốt nhất, các ấu hiệu tiên lượng  và các yếu tố nào ảnh hưởng đến kết quả là vấn đề cần nghiên cứu do đó chúng tôi thực hiện đề tài: “Đặc điểm lâm sàng và kết quả điều trị viêm túi mật cấp do sỏi bằng phẫu thuật nội soi tại Bệnh viện Đa khoa Tỉnh Bình Dương”.

Mục tiêu nghiên cứu:

1. Nghiên cứu thời điểm phẫu thuật và các yếu tố ảnh hưởng đến phẫu thuật cắt túi mật nội soi điều trị viêm túi mật cấp do sỏi.

2. Đánh giá kết quả điều trị viêm túi mật cấp do sỏi bằng phẫu thuật cắt túi mật nội soi.

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP

         Đối tượng nghiên cứu: Gồm những bệnh nhân viêm túi mật cấp, được cắt túi mật nội soi tại Bệnh viện Đa khoa tỉnh Bình Dương, từ tháng 07/2018 đến tháng 07/2019.

         Phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu hồi cứu, mô tả cắt ngang.

         Chọn mẫu: Các thông tin của trường hợp lựa chọn vào nghiên cứu được đưa vào một bản số liệu.

Kết quả PT chia thành 2 nhóm:

-  Nhóm 1: Những bệnh nhân VTMC được mổ cắt túi mật nội soi trước 72 giờ từ khi xuất hiện triệu chứng đau.

-  Nhóm 2: Những bệnh nhân VTMC được mổ cắt túi mật nội soi sau 72 giở từ khi xuất hiện triệu chứng đau.

         Cỡ mẫu: Nghiên cứu mô tả cắt ngang, lấy tất cả các mẫu đủ tiêu chuẩn lựa chọn trong thời gian từ 07/2018 đến 07/2019

Trong nghiên cứu này lấy mức ý nghĩa 95%, giá trị các tham số là: α = 0.05;

         Z_0,975 = 1,96; d = 0.05;  nghiên cứu có 37 TH

Xử lý số liệu:

- Dữ liệu nghiên cứu được thu thập vào một mẫu thống nhất.

- Xử lý số liệu bằng các thuật toán thống kê y học, tính tỷ lệ phần trăm, giá trị trung bình, độ lệch chuẩn, kiểm định chi bình phương,…

- Sử dụng phần mềm SPSS 22.0.

- Các tính toán có ý nghĩa với p < 0,05.

KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

Các trường hợp được cắt túi mật nội soi điều trị VTMC do sỏi tại Bệnh viện Đa khoa tỉnh Bình Dương từ tháng 07/2018 đến tháng 07/2019.

Đặc điểm chung

Nhóm tuổi 51-60 chiêm tỉ lệ cao nhât với 27%, tuổi trung bình 49,86 tuổi; thấp nhất là 24 tuổi; cao nhất là 79 tuổi.

Biểu đồ 1: Giới tính

Nhận xét: Tỷ lệ nam nữa gần bằng nhau với nam 48,6% và nữ 51,4%

Triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng

Bảng 1: Triệu chứng lâm sàng

Nhận xét: 22 TH (59,5%) có Murphy (+); 89,2% trường hợp không sốt.

Bảng 2: Số lượng bạch cầu

         Nhận xét: 20 TH (54,1%) có SLBC tăng nhẹ từ 10 - 18 G/l

Phẫu thuật nội soi điều trị viêm túi mật cấp do sỏi:

Biểu đồ 2: Thời điểm mổ

Nhận xét: Nhóm mổ <72 giờ có 22 TH (59,5%).

Bảng 3: Mức độ viêm của TM

Bảng 4: Đánh giá tổn thương trong mổ

         Nhận xét: TM viêm phù nề chiếm 73% (27 TH), trong đó nhóm mổ trước 72 giờ chiếm 51,9%; khác biết không có ý nghĩa thống kê P = 0,121.

Kết quả phẩu thuật nội soi cắt túi mật điều trị VTMC do sỏi và một số yếu tố liên quan:

Phẫu thuật nội soi cắt túi mật 100% các trường hợp, tỷ lệ tai biến, biến chứng là 10.8%, trong đó tai biến thủng túi mật trong mổ chiếm 8.1 %, biến chứng sau mổ chiếm 2.7%  là 1 trường hợp  rò mật do tổn thương ống luschka. Thời gian hậu phẫu trung bình: 5,1 ± 2 ngày.

Bảng 5: Tai biến, biến chứng và thời điểm mổ

Bảng 6: Thời gian mổ và thời điểm mổ

Nhận xét: Thời gian mổ < 90 phút có 30 trường hợp (81,1%), trong đó có 63,3% (19 trường hợp) thời điểm mổ < 72 giờ kể từ khi xuất hiện đau bụng. Khác biệt không có ý nghĩa thống kê P = 0,320.

Bảng 7: Lâm sàng, cận lâm sàng và hoại tử thành TM

         Nhận xét: 85,7% trường hợp hoại tử có bệnh nội khoa kèm theo và 66,7% trường hợp không hoại tử và không mắc các bệnh nội khoa, khác biệt có ý nghĩa thống kê với P=0,012.

BÀN LUẬN

         Qua nghiên cứu 37 bệnh nhân được chẩn đoán viêm túi mật cấp do sỏi và được điều trị bằng phẫu thuật cắt túi mật nội soi tại Bệnh viện Đa khoa tỉnh Bình Dương từ tháng 7/2018 đến tháng 7/2019 chúng tôi có các nhận xét sau:

Trong những năm đầu thập kỷ 90 của thế kỷ XX, sự an toàn và hiệu quả của cắt túi mật nội soi trong viêm túi mật cấp còn bàn cãi. Khó khăn khi bóc tách, nguy cơ tai biến, biến chứng và tỉ lệ chuyển mổ mở cao làm một số tác giả từng xem viêm túi mật cấp là một chống chỉ định tuyệt đối cua cắt túi mật nội soi. Dần dần, khi kinh nghiệm mổ nội soi ngày càng nâng cao cùng với sự cải tiến trang thiết bị, dụng cụ mổ, cắt túi mật nội soi được áp dụng thường xuyên hơn và được xem như phương pháp mổ ưu tiên ở phần lớn bệnh nhân viêm túi mật cấp. Nhiều báo cáo gần đây nhấn mạnh rằng, trong tay của những phẫu thuật viên kinh nghiệm, cắt túi mật nội soi là an toàn va hiệu quả cho bệnh nhân viêm túi mật cấp và viêm túi mật hoại tử.

Về thời gian từ lúc khởi phát triệu chứng đến lúc mổ, theo GT13 khuyên nên thực hiện phẫu thuật cắt túi mật ngay sau khi nhập viện, đặc biệt là khi chưa đến 72 giờ kể từ khi xuất hiện triệu chứng (khuyến nghị 1, mức A) sẻ tốt hơn vì nó làm giảm thời gian nằm viện, chấm dứt cơn đau sớm ở bệnh nhân, hồi phục nhanh hơn và giảm tổng chi phí y tế [11]. Trong nghiên cứu của chúng tối có tỷ lệ CTMNS là 100% cao hơn một số tác giả khác như Nguyễn Văn Hải 92,4%; Đỗ Trọng Hải 98,5%; Hoàng Mạnh An 98,5% [6], [7], [8]. Có thể là do số mẫu của chúng tối ít hơn và địa điểm nghiên cứu là Bệnh viện tuyến tỉnh nến mức độ bệnh nặng ít hơn các nghiên cứu trên được thực hiện tại bệnh viện Đại học Y dược TPHCM và bệnh viện Chợ Rẫy: trong đó 59,9% được chỉ định mổ trước 72 giờ kể từ khi xuất hiện triệu chứng đau; tỷ lệ tai biến thủng túi mật trong mổ chiếm 8,1% tương đồng Phan Khánh Việt 7,1% thấp hơn của Hoàng Mạnh An 16,9%; Đỗ Trọng Hải 29,4%; biến chứng sau mổ chiếm 2,7% là 1 trường hợp  rò mật do tổn thương ống luschka tương đồng với nghiên cứu của Nguyễn Văn Hải 3%; Phan Khánh Việt 1%; Hoang Mạnh An 4,6% [6] [7] [8] [9]; thời gian hậu phẫu trung bình: 5,1 ± 2 ngày. Chúng tôi nhận thấy rằng không có sự khác biệt về mặt thống kê giữa 2 nhóm mổ trước và sau 72 giờ và tai biến biến chứng (P = 0,503).

Tuổi trung bình là 49,86 ± 15,78 tuổi, nhóm tuổi 51- 60  chiếm tỷ lệ cao nhất là 27%, độ tuổi >40 chiếm 72,97%. Kết quả của chúng tôi phù hợp với đa số các nghiên cứu như Hoàng Mạnh An (2009) với tuổi trung bình 52,46 ± 13,66, Phan Khánh Việt (2016) với tuổi trung bình là 54,4 ± 14,7 tuổi, độ tuổi chiếm tỷ lệ cao nhất là từ 51- 60 chiếm 28,2%. Nhìn chung viêm túi mật cấp do sỏi hay gặp ở độ tuổi trên 40 [6], [9].

Phản ứng phúc mạc vùng HSP gặp 10 trường hợp chiếm 27% thường gặp khi có hiện tượng thấm mật phúc mạc, viêm phúc mạc mật hay khi túi mật bị viêm nhiễm nặng. Trong 10 trường hợp có phản ứng phúc mạc thì 3 trường hợp  là thành túi mật viêm mủ, 1 trường hợp thành túi mật hoại tử. Kết quả của các tác giả khác như là Hoàng Mạnh An 61,5%; Nguyễn Văn Hải 13,6%; Phan Khánh Việt 5,6%; Trần Kiến Vũ 39,8%. Sự khác biệt này có thể do ảnh hưởng của yếu tố thăm khám, mức độ nặng của nhóm bệnh  [8], [9], [10].

         Siêu âm là một phương tiện chẩn đoán hữu ích, một phân tích tổng hợp so sánh các phương pháp chẩn đoán hình ảnh cho viêm túi mật cấp tính báo cáo rằng siêu âm 2D có độ nhạy 81% và độ đặc hiệu 83%. Do Siêu âm có tính xâm lấn thấp, tính sẵn có rộng rãi, dễ sử dụng và hiệu quả cao nên được khuyến cáo là phương pháp chẩn đoán hình ảnh đầu tiên cho chẩn đoán viêm túi mật cấp tính (khuyến nghị 1, cấp C) [12], Trên siêu âm chúng tôi đánh giá các yếu tố sau: phát hiện sỏi TM 100%, tỷ lệ sỏi 1 viên là 67,6% cao hơn nghiên cứu nghiên cứu của Phan Khánh Việt 37,9% [9]; tỷ lệ túi mật to là 51,4% (tỷ lệ này trong nghiên cứu khác dao động từ 84,6%-100% [6], [9], [10]; tỷ lệ thành túi mật dày trên 4mm của chúng tôi là 70,3%; của Hoàng Mạnh An 98,5%; Phan Khánh Việt 87,4%; Đỗ Trọng Hải túi mật dày hơn 5 mm là 55,9% [6], [8], [9].

Mức độ nghiêm trọng của viêm túi mật cấp trong nghiên cứu của chúng tôi dựa theo phân loại của Tokyo Guidelines 2018 [12]. Các trường hợp viêm túi mật cấp do sỏi mức độ vừa chiếm 56,8%; mức độ nhẹ chiếm 43,2% tương tự như kết quả nghiên cứu của Trần Kiến Vũ với mức độ nhẹ 52,1% và mức độ vừa 47,9% [10]. Trong các bệnh nhân viêm túi mật cấp do sỏi mức độ nhẹ có 93,8% được chỉ định mổ trước 72 giờ kể từ khi xuất hiện triệu chứng đau và 66,7% bệnh nhân viêm túi mật cấp do sỏi mức độ vừa được chỉ định mổ sau 72 giờ kể từ khi xuất hiện triệu chứng đau, sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê (p = 0,000)

         Tổn thương thành túi mật được ghi nhận là túi mật hoại tử chiếm 18,9% tương đồng với kết quả của Nguyễn Văn Hải là 18,2 %, Trần Kiến Vũ là 36,7%  và Phan Khánh Việt là 9,7%  nhưng thấp hơn nhiều so với Hoàng Mạnh An là 70,8% [6], [8], [9], [10]. Điều này có thể lý giải là do địa điểm nghiên cứu của Hoàng Mạnh An là Bệnh viện Chợ Rẫy và Bệnh viện 175, đây đều là các bệnh viện tuyến cuối tiếp nhận và điều trị các bệnh nhân nặng trong khi nghiên cứu của chúng tối và một số tác giả khác được thực hiện tại tuyến tỉnh hoặc tương đương. Hoại tử thành túi mật và thời điểm mổ 72 giờ không có sự khác biệt (p = 0,116).

Trong nghiên cứu của chúng tôi tỷ lệ dính tam giác gan mật là 75,7% cao hơn nghiên cứu của Đỗ Trọng Hải có tỷ lệ dính tam giác Calot là 52,9% [7], mức độ dính nhiều là 18,9% tương đồng với Phan Khánh Việt 21,4%, tuy nhiên thấp hơn nghiên cứu của Trần Kiến Vũ là 53,2% [9], [10].

         Theo bảng 6 thời gian mổ trung bình là 84,73 ± 33,2 phút; thời gian mổ ít hơn 90 phút có 81,1%; trong đó có 63,3% có thời điểm mổ trước 72 giờ kể từ khi xuất hiện đau; 57,1% trường hợp mổ kéo dài hơn 90 phút có thời điểm mổ sau 72 giờ, dường như chỉ định mổ sơm thì thời gian mổ ngắn hơn các trường hợp mổ muộn, tuy nhiên khác biệt không có ý nghĩa thống kê P = 0,320. Thời gian mổ của các nghiên cứu trong nước khác dao động từ bình 67,06 ± 16,18 phút đến 108 ± 41 phút [7], [8], [9], [10]. Nhìn chung các yếu tố phản ứng HSP, BC tăng cao hơn 18 G/l hay thành túi mật dày hơn 8mm không có sự khác biệt về thống kê giữa 2 nhóm có thời gian mổ it hơn 90 phút hay nhiều hơn 90 phút. Thời gian mổ dài hay ngắn không phản ánh chính xác mức độ khó khăn của cuộc mổ. Có nhiều lý do làm cho thời gian mổ kéo dài hơn bình thường như: kinh nghiệm của PTV chưa nhiều, thương tổn ở túi mật khó, có tai biến trong lúc mổ, có tổn thương khác kèm theo, có sự cố về trang thiết bị... Trong đó, kinh nghiệm của PTV có ảnh hưởng trực tiếp đến thời gian phẫu thuật.

         Bệnh nội khoa đi kèm với người lớn tuổi cũng là một vấn đề ảnh hưởng đến quyết định chọn lựa phẫu thuật nội soi của PTV. Vì vậy cần đánh giá các ảnh hưởng của bệnh với cuộc mổ theo. Các bệnh nhân có mắc các bệnh nội khoa kèm theo chiếm 43,2% trong nghiên cứu của chúng tôi, tỷ lệ ASA 2 trong các nghiên cứu khác dao động 30,1% - 86,3% [8], [9], [10]. Chúng tôi nhận thấy có sự liên quan giữa yếu tố bệnh nội khoa kèm theo và tỷ lệ hoại tử thành túi mật quan sát được trong mổ với 85,7% trường hợp hoại tử có bệnh nội khoa kèm theo và 66,7% trường hợp không hoại tử và không mắc các bệnh nội khoa với P=0,012.

KẾT LUẬN

Tỷ lệ CTMNS thành công là 100%, tỷ lệ tai biến thủng túi mật trong mổ chiêm 8,1%; biến chứng rò mật sau mổ chiếm 2,7%. Chúng tôi nhận thấy rằng không có sự khác biệt về tai biến, biến chứng giữa mổ sớm hay muộn.

Nhìn chung viêm túi mật cấp do sỏi hay gặp ở độ tuổi trên 40.

Tỷ lệ thành túi mật không dày trong nghiên cứu của chúng tôi là 29,7%, như vậy thành trường hợp không dày chưa thể loại trừ VTMCDS.

Trong các bệnh nhân viêm túi mật cấp do sỏi mức độ nhẹ có 93,8% được chỉ định mổ trước 72 giờ kể từ khi xuất hiện triệu chứng đau và 66,7% bệnh nhân viêm túi mật cấp do sỏi mức độ vừa được chỉ định mổ sau 72 giờ kể từ khi xuất hiện triệu chứng đau. Chính mức độ viêm túi mật ảnh hưởng rất lớn đến thời điểm phẫu thuật.

Tỷ lệ hoại tử túi mật không có mối liên hệ với thời điểm mổ sớm hơn 72 giờ hay muộn hơn 72 giờ kể từ khi xuất hiện triệu chứng đau bụng.

Thời gian mổ trung bình là 84,73 ± 33,2 phút. Thời gian mổ dài hay ngắn không phản ánh chính xác mức độ khó khăn của cuộc mổ.

Bệnh nội khoa đi kèm là một yếu tố giúp tăng khả năng hoại tử thành túi mật.

TÀI LIỆU THAM KHẢO

         Tiếng Việt

1. Nguyễn Đình Hối. Điều trị ngoại khoa tiêu hóa. TP. Hồ Chí Minh: NXB Y Học. 2013; tr. 138.

2. Trần Bình Giang. Phẫu thuật nội soi ổ bụng. Hà Nội: NXB Y Học. 2018; tr. 315.

3. Hà Văn Quyết. Bài giảng chương trình đào tạo Phẫu thuật nội soi. Trường Đại Học Y Hà Nội, Hà Nội, tr. 89.

4. Fank H. Netter. Atlas giải phẫu người, 2017. 6, NXB Y Học. 2017.

5. Hoàng Mạnh An. Đánh giá kết quả điều trị viêm túi mật cấp do sỏi bằng phẫu thuật cắt túi mật nội soi. Tạp chí Y Dược học quân sự. 2009; 34: tr. 81-85.

6. Đỗ Trọng Hải, Phan Tuấn Anh. Mức độ an toàn và hiệu quả của phẫu thuật cắt túi mật nội soi trong viêm túi mật cấp do sỏi. Tạp chí Y học Thành phố Hồ Chí Minh. 2003; 7: tr. 43-47.

7. Nguyễn Văn Hải, Nguyễn Tuấn. Kết quả của cắt túi mật nội soi trong viêm túi mật cấp do sỏi.  Tạp chí Y học Thành phố Hồ Chí Minh. 2005; 9: tr. 109-113.

8. Phan Khánh Việt. Nghiên cứu phẫu thuật cắt túi mật nội soi trong điều trị viêm túi mật cấp do sỏi. Luận án tiến sĩ y học, Hà Nội: Học viện Quân y. 2016.

9. Nguyễn Đình Hối, Nguyễn Mậu Anh. Dịch tể học bệnh sỏi đường mật. Sỏi đường mật, Hà Nội: Nhà xuất bản Y học. 2012; tr. 43-66.

10. Trần Kiến Vũ. Nghiên cứu ứng dụng phẫu thuật cắt túi mật nội soi trong điều trị viêm túi mật cấp tại bệnh viện đa khoa Trà Vinh. Luận án tiến sĩ y học, Trường đại học y Hà Nội, Hà Nội. 2016.

Tiếng Anh

11. Tokyo Guidelines. 2013.