Phiếu Đăng ký dự thi Cuộc thi sáng tạo dành cho TTNNĐ tỉnh Bình Dương lần 12 (2015-2016) (22/12/2015)
COÄNG HOØA XAÕ HOÄI CHUÛ NGHÓA VIEÄT NAM
Ñoäc laäp – Töï do – Haïnh phuùc
PHIEÁU ÑAÊNG KYÙ THAM DÖÏ CUOÄC THI
SAÙNG TAÏO DAØNH CHO THANH, THIEÁU NIEÂN, NHI ÑOÀNG
TÆNH BÌNH DÖÔNG LẦN THỨ XII NĂM 2015-2016
Kính göûi : BAN TOÅ CHÖÙC CUỘC THI SAÙNG TAÏO DAØNH CHO
THANH THIEÁU NIEÂN, NHI ÑOÀNG TÆNH BÌNH DÖÔNG
Toâi teân:........................................................................
Ngaøy, thaùng, naêm sinh :....../......../........
Hoïc sinh lôùp: ................................ Tröôøng: .............................................
Hoä khaåu thöôøng truù :..................................................................................
Nôi ôû hieän nay :..........................................................................................
Hoï teân cha :.......................................ngheà nghieäp :...................................
Hoï teân meï :.......................................ngheà nghieäp :...................................
Ñieän thoïai :................................Email.......................................................
Laø taùc giaû cuûa saûn phaåm :.........................................................................
Thuoäc lónh vöïc :
1. Ñoà duøng daønh cho hoïc taäp. [ ]
2. Ñoà chôi treû em vaø ñoà duøng phuïc vuï giaûi trí. [ ]
3. Caùc duïng cuï sinh hoïat gia ñình [ ]
4. Giaûi phaùp phục vụ sản xuất, baûo veä moâi tröôøng. [ ]
5. Phần mềm tin học. [ ]
Hoà sô goàm:
1. Moâ hình : [ ]
2. AÛnh taùc giaû [ ] (moåi taùc giaû 2 taám hình 4cm x 6cm)
3. Taøi lieäu thuyeát minh [ ]
DANH SAÙCH ÑOÀNG TAÙC GIAÛ (neáu coù)
|
STT
|
HOÏ VAØ TEÂN
|
NAÊM SINH
|
NÔI HOÏC, COÂNG TAÙC
|
% ÑOÙNG GOÙP
|
KYÙ TEÂN
|
HOÏ TEÂN BOÁ, MEÏ
|
NGHEÀ NGHIEÄP
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Tôi xin được tham dự Cuộc thi sáng tạo dành cho thanh thiếu niên, nhi đồng tỉnh Bình Dương lần thứ XII năm 2015-2016. Tôi xin cam đoan sản phẩm này là của tôi (Chúng tôi) nghiên cứu, sáng tạo ra và chịu trách nhiệm về những nội dung trình bày trong phiếu này. Tôi (chúng tôi) sẽ không yêu cầu lấy lại hồ sơ đã gửi tham dự.
Xin trân trọng cám ơn!
Xác nhận của nhà trường, cơ quan Ngày……..tháng…….năm 20..
quản lý hoặc chính quyền địa phương Tác giả (đại diện nhóm tác giả)