PHIẾU ĐĂNG KÝ DỰ THI HỘI THI SÁNG TẠO KỸ THUẬT TỈNH BÌNH DƯƠNG LẦN THỨ VI NĂM 2013-2015 (19/06/2014)
CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
PHIẾU ĐĂNG KÝ DỰ THI
HỘI THI SÁNG TẠO KỸ THUẬT TỈNH BÌNH DƯƠNG
LẦN THỨ VI NĂM 2013-2015
Kính gửi: Ban Tổ chức Hội thi sáng tạo kỹ thuật Tỉnh Bình Dương
Tôi tên: ………………………., Nam (nữ):.....................................................................................
Sinh ngày: …………………… Quốc tịch: ………………Dân tộc:……………………………
Trình độ văn hoá: ……………………….. Học hàm, học vị (nếu có):…………………………
Đơn vị công tác:......................................................................................................................................
Địa chỉ cơ quan: .....................................................................................................................................
Địa chỉ nhà riêng: ........................................................................................................
Số điện thoại:................................ , Fax:............................... , E-mail:.................................................
là tác giả hoặc đại diện cho các tác giả (theo danh sách) của giải pháp dự thi có tên sau đây:
Tên giải pháp: .........................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................
Thuộc lĩnh vực: ......................................................................................................................................
Tôi xin kèm theo các tài liệu sau:
1. Bản mô tả giải pháp (07 bộ)
2. Bản nhận xét đánh giá (07 bộ)
3. Các tài liệu khác (07 bộ)
4. Mô hình, sản phẩm mẫu (01 bộ)
5. Đĩa CD toàn bộ giải pháp (01 đĩa)
(Mục 1,2,3 đóng thành cuốn và nộp 7 bộ; Mô hình sản phẩm mẫu: 1 bộ )
Danh mục các tài liệu khác kèm theo:
..........................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................
Về phần đóng góp trong giải pháp, chúng tôi có tên dưới đây là đồng tác giả các giải pháp tham dự Hội thi sáng tạo kỹ thuật tỉnh Bình Dương lần thứ V – năm 2011-2013 và thoả thuận về phần đóng góp của từng người, mọi quyền lợi có liên quan được tính theo phần trăm đóng góp. Chúng tôi thống nhất cam kết như sau:
|
STT
|
Họ và tên
|
Học hàm
học vị
|
Năm sinh
|
Phần trăm đóng góp (%)
|
Ký tên
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Tôi (chúng tôi) xin đăng ký tham dự Hội thi sáng tạo kỹ thuật Tỉnh Bình Dương lần thứ VI– năm 2013-2015. Tôi (chúng tôi) xin cam đoan giải pháp kỹ thuật nói trên là của tôi (chúng tôi), do tôi (chúng tôi) nghiên cứu, sáng tạo ra và các tài liệu gửi kèm theo là hoàn toàn phù hợp với bản gốc mà tôi (chúng tôi) đang giữ.
XÁC NHẬN CỦA CƠ QUAN CHỦ QUẢN ……… Ngày …… tháng ……. năm 20
(hoặc chính quyền địa phương) Tác giả
(hoặc đại diện nhóm tác giả)