Khảo sát thời gian cửa bóng trong can thiệp động mạch vành tiên phát bệnh nhân nhồi máu cơ tim cấp st chênh lên tại bệnh viện đa khoa tỉnh Bình Dương 10/2013 - 02/2016 (18/08/2017)
TÓM TẮT
Đặt vấn đề: Can thiệp động mạch vành tiên phát qua da cho bệnh nhân nhồi máu cơ tim cấp đã làm giảm đáng kể tỷ lệ tử vong và bệnh tật, tuy nhiên thời gian cửa bóng thường vượt mức 90 phút khuyến cáo.
Mục tiêu: Khảo sát thời gian cửa bóng đạt được trong can thiệp động mạch vành tiên phát bệnh nhân nhồi máu cơ tim cấp ST chênh lên tại Bệnh viện đa khoa tỉnh Bình Dương.
Phương pháp: Nghiên cứu mô tả hồi cứu: Thời gian cửa bóng của tất cả bệnh nhân nhồi máu cơ tim cấp ST chênh lên được can thiệp mạch vành tiên phát tại bệnh viện đa khoa Bình Dương từ năm 10/2013 đến 02/2016 được ghi nhận và phân tích.
Kết quả: Tỷ lệ nam/nữ 3/1. Tuổi trung bình 59 ± 12. Đa số trường hợp NMCT thành trước và thành dưới tương ứng động mạch vành thủ phạm là LAD(42.6%) và RCA(46.3%), 82.4% trường hợp Killip I. Thời gian cửa bóng trung bình là 136 ± 103 phút.
Kết luận: Thời gian cửa bóng trung bình 136 ± 103 phút, trong đó chỉ có 1/3 trường hợp thời gian cửa bóng ≤ 90 phút.
Từ khóa: Thời gian cửa bóng, Nhồi máu cơ tim cấp
ABSTRACT.
Background: Prompt percutaneous coronary intervention (PCI) for patients with acute myocardial infarction significantly reduces mortality and morbidity; however, door-to-balloon times often exceed the 90-min guideline.
Objectives: Investigation of Door-to-Balloon Time in patients undergoing angioplasty for acute myocardial infarction at the Binh Duong general hospital.
Methods: Consecutive patients (n=188) treated with primary PCI from 10/2013 to 02/2016 were prospectively identified; their door-to-balloon times were calculated and analyzed.
Results: Male/female ratio is 3/1. Mean age 59 ± 12. Majority of cases were acute anterior and inferior wall myocardial infarctions, corresponding to LAD(42.6%) and RCA(46.3%) lesions. About 82.4% of cases were Killip I. Mean door-to-balloon time is 136 ± 103 minutes.
Conclusions: Mean door-to-balloon time in patients undergoing angioplasty for acute myocardial infarction at the Binh Dương general hospital is 136 ± 103 minutes. Only one thirds of cases undergoing angioplasty for acute myocardial infarction are under 90 minutes as guideline recommendations.
Keywords: Door to Balloon Time, Acute Myocardial Infarction
ĐẶT VẤN ĐỀ
Mặc dù có nhiều bằng chứng cho thấy rằng can thiệp động mạch vành tiên phát khẩn cấp cho bệnh nhân nhồi máu cơ tim cấp ST chênh lên làm giảm đáng kể tỷ lệ tử vong và bệnh tật, những bằng chứng gần đây cho thấy rằng có rất ít bệnh nhân nhồi máu cơ tim cấp ST chênh lên được can thiệp động mạch vành tiên phát qua da trong khoản thời gian cửa bóng đã khuyến cáo là 90 phút. Trong thực tiễn, tuy có nhiều quy trình điều trị can thiệp động mạch vành tiên phát qua da được cải tiến và đưa vào áp dụng nhằm rút ngắn khoản thời gian vàng này, tỷ lệ bệnh nhân đạt được thời gian cửa bóng trung bình theo khuyến cáo vẫn chưa tăng.
Định nghĩa thời gian cửa bóng
Thời gian cửa bóng là thời gian từ lúc bệnh nhân đến bệnh viện cho đến khi bệnh nhân được nong bóng lần đầu trong can thiệp động mạch vành qua da.
Ý nghĩa của thời gian cửa bóng
Thời gian cửa bóng càng ngắn tiên lượng bệnh nhân càng tốt, rút ngắn thời gian nằm viện cũng như giảm chi phí điều trị. Điều này đồng nghĩa với việc nâng cao chất lượng điều trị của bệnh viên.
Phân đoạn thời gian cửa bóng
Thời gian từ lúc bệnh nhân có mặt tại bệnh viện cho đến lúc được chẩn đoán nhồi máu cơ tim và khởi động chương trình can thiệp cấp cứu.
Thời gian chuyển bệnh nhân từ khoa cấp cứu đến phòng thông tim.
Thời gian đâm kim tiến hành can thiệp mạch vành.
Các yếu tố kéo dài thời gian cửa bóng
Thời gian cửa bóng phản ánh một quy trình lâm sàng phức tạp đòi hỏi sự phối hợp của nhiều khoa lâm sàng và cận lâm sàng để đi đến quyết định chẩn đoán và điều trị cho bệnh nhân nhồi máu cơ tim cấp ST chênh lên. Việc trì hoãn có thể xảy ra ở từng phân đoạn thời gian trong quy trình điều trị tính từ lúc bệnh nhân đến bệnh viện cho đến lúc bơm bóng tái thông động mạch vành. Trên thực tế lâm sàng: Chúng tôi ghi nhận có các yếu tố chủ quan và khách quan làm kéo dài thời gian này.
Yếu tố chủ quan: Chậm trể trong khâu tiếp nhận bệnh sàng lọc, phân loại và chẩn đoán bệnh.
Yếu tố khách quan: gồm các thủ tục hành chính: Liên quan giấy tờ, bảo hiểm y tế, thân nhân có tư cách pháp nhân, tài chính.
Mục đích nghiên cứu:
Mục đích của nghiên cứu này là để xác định thời gian cửa bóng đạt được trong can thiệp mạch vành tiên phát tại Bệnh viện đa khoa tỉnh Bình Dương. Dựa trên kết quả nghiên cứu, chúng tôi sẽ đề suất những thực hành lâm sàng tốt nhất cũng như quy trình tiếp cận chẩn đoán và điều trị phù hợp nhất nhằm đạt được thời gian cửa bóng ngắn nhất.
MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU
Mục tiêu chính
Khảo sát thời gian cửa bóng đạt được trong can thiệp mạch vành tiên phát bệnh nhân nhồi máu cơ tim cấp ST chênh lên tại Bệnh viện đa khoa Bình Dương từ 10/2013 - 02/2016.
Mục tiêu cụ thể
Khảo sát đặc điểm dân số mẫu (tuổi, giới, chiều cao, cân nặng, BMI).
Khảo sát đặc điểm lâm sàng (chẩn đoán vị trí nhồi máu cơ tim, động mạch vành thủ phạm, xác định thời gian từng phân đoạn thực hiện quy trình can thiệp mạch vành cấp cứu).
PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Thiết kế nghiên cứu: Mô tả hồi cứu
Chúng tôi tiến hành một nghiên cứu mô tả hồi cứu trên nhóm bệnh nhân nhồi máu cơ tim cấp ST chênh lên, nhập viện và được can thiệp động mạch vành tiên phát tại Bệnh viện Đa khoa tỉnh Bình Dương trong khoản thời gian từ tháng 10/2013 đến tháng 02/2016. Tất cả các trường hợp nhồi máu cơ tim cấp ST chênh thỏa tiêu chí chọn mẫu (được can thiệp động mạch vành tiên phát) được đưa vào nghiên cứu và tiến hành thu thập thông tin, số liệu. Nhóm bệnh nhân nhồi máu cơ tim cấp không ST chênh lên, hoặc bệnh nhân nhồi máu cơ tim cấp ST chênh lên không được can thiệp động mạch vành tiên phát hoặc điều trị nội khoa sẽ không được đưa vào nghiên cứu.
Thu thập số liệu
Chúng tôi dùng phần mềm Excel ghi nhận tất cả thông tin của bệnh nhân sau khi tiến hành can thiệp động mạch vành tiên phát từng trường hợp. Các thông tin này bao gồm:
Đặc điểm của bệnh nhân (giới tính, tuổi, chiều cao, cân nặng)
Đặc điểm lâm sàng (chẩn đoán vùng nhồi máu cơ tim và động mạch vành thủ phạm, phân độ Killip, ghi nhận từng phân đoạn thời gian: Từ lúc bệnh nhân nhập viện đến lúc bệnh nhân được chẩn đoán bệnh, từ lúc bệnh nhân được chẩn đoán và tham vấn bác sĩ can thiệp mạch vành đến lúc bệnh nhân được chuyển đến phòng thông tim để được can thiệp, và thời gian từ lúc bệnh nhân đến phòng thông tim đến lúc bệnh nhân được đâm kim tiếp cận mạch máu và nong mạch vành bằng bóng để tái thông dòng máu).
Phân tích thống kê
Chúng tôi sử dụng phần mềm thống kê IBM SPSS Statistics để phân tích dữ liệu đã thu thập.
KẾT QUẢ
Đặc điểm chung dân số
Bảng 1: Đặc điểm giới tính
|
Đặc điểm
|
N=188
|
Tỷ lệ
|
|
Nam/nữ
|
142/46
|
3/1
|
Nhận xét: Nam chiếm tỷ lệ nhồi máu cơ tim cấp cao hơn so với nữ.
Bảng 2: Đặc điểm độ tuổi
|
Độ tuổi
|
N=188
|
Tỷ lệ (%)
|
|
≤ 35
|
6
|
3
|
|
36 - 55
|
69
|
38
|
|
56 - 75
|
89
|
47
|
|
≥ 75
|
24
|
12
|
Nhận xét: Tuổi trung bình 59 ± 12, tuổi nhỏ nhất 33, tuổi lớn nhất 86, trong đó độ tuổi từ 56 - 75 chiếm 47%, nằm trong độ tuổi hưu trí.
Bảng 3: Đặc điểm chiều cao, cân nặng, và chỉ số khối cơ thể (BMI)
| Đặc điểm |
Nam |
Nữ |
| Chiều cao trung bình (cm) |
162.38 |
160.10 |
| Cân nặng trung bình (kg) |
62.30 |
58.86 |
| BMI (kg/m2) |
23.60 |
22.81 |
Nhận xét: BMI của cả hai giới trong giới hạn bình thường
Đặc điểm lâm sàng
Bảng 5: Phân độ Killip
|
Phân độ Killip
|
N=188
|
Tỷ lệ (%)
|
|
I
|
155
|
82.4
|
|
II
|
13
|
6.9
|
|
III
|
7
|
3.7
|
|
IV
|
13
|
6.9
|
Nhận xét: Đa số trường hợp được can thiệp là Killip I chiếm 82%
Bảng 6: Chẩn đoán vị trí nhồi máu
|
Vị trí
|
N=188
|
Tỷ lệ (%)
|
|
Thành trước
|
86
|
45.7
|
|
Thành dưới
|
87
|
46.3
|
|
Thành dưới và thất phải
|
14
|
7.4
|
|
Sau thực
|
1
|
0.5
|
Nhận xét: Đa số trường hợp nhập viện được chẩn đoán nhồi máu cơ tim cấp thành trước và thành dưới chiếm tỷ lệ 45.7% và 46.3%
Bảng 7: Động mạch vành thủ phạm
|
Động mạch vành thủ phạm
|
N = 188 |
Tỷ lệ (%) |
| Thân chung vành trái (LMCA) |
5 |
2.7 |
| Nhánh liên thất trước (LAD) |
80 |
42.6 |
| Nhánh mũ (LCx) |
16 |
8.5 |
| Nhánh thất phải (RCA) |
87 |
46.3 |
Nhận xét: Động mạch vành thủ phạm LAD và RCA chiếm tỷ lệ 42.6% và 46.3%, có 2.7% trường hợp là LMCA
Bảng 8: Phân đoạn thời gian và thời gian cửa bóng
|
Phân đoạn thời gian
|
Trung bình thời gian (phút)
|
|
Nhập viện - Chẩn đoán
|
16 ± 37
|
|
Chẩn đoán - Phòng thông tim
|
88 ± 62
|
|
Phòng thông tim - Đâm kim
|
7 ± 4
|
|
Đâm kim - Nong bóng
|
21 ± 9
|
|
Cửa - Bóng
|
136 ± 103
|
Nhận xét: Thời gian trung bình từ lúc bệnh nhân nhập viện đến lúc bệnh nhân được chẩn đoán nhồi máu cơ cấp và liên lạc nhóm bác sĩ can thiệp mạch vành là 16 ± 37 phút. Tuy nhiên 137(73%) trường hợp được chẩn đoán ngay hoặc trong 10 phút bệnh nhân đến khoa cấp cứu, 32(17%) trường hợp được chẩn đoán trong 30 phút nhập viện, còn lại 19 (10%) bệnh nhân được xác định bệnh sau 30 phút nhập viện. Thời gian từ lúc bệnh nhân đến phòng thông tim đến lúc bệnh nhân được can thiệp mạch vành thành công là 28 ± 13 phút. Thời gian trung bình từ lúc chẩn đoán đến lúc bệnh nhân được đưa đến phòng thông tim 88 ± 62 phút. Thời gian cửa bóng trung bình 136 ± 103 phút.
Bảng 9: Khảo sát thời gian cửa - bóng
|
Thời gian cửa bóng (phút)
|
N = 188 (lượt)
|
Tỉ lệ (%)
|
|
≤ 90
|
57
|
30.3
|
|
90 – 119
|
59
|
31.4
|
|
≥ 120
|
72
|
38.3
|
Nhận xét: Thời gian cửa bóng ≤ 90 phút chiếm 1/3 (30.3%) số trường hợp được điều trị can thiệp mạch vành cấp cứu, kết quả chấp nhận được tại một phòng thông tim mới thành lập
BÀN LUẬN
So sánh thời gian cửa bóng đạt được trong nghiên cứu này với thời gian cửa bóng trong nghiên cứu năm 2009 của bác sĩ Đỗ Anh - Bệnh viện Nhân dân Gia Định chúng tôi thấy thời gian cửa bóng tại Bệnh viện Đa khoa tỉnh Bình Dương ngắn hơn 136 phút so với 146 phút; trong đó, thời gian cửa bóng đạt ≤ 90 phút trong nghiên cứu tại Bệnh viện Bình Dương là 30.3% so với 10% trong nghiên cứu của bác sĩ Đỗ Anh. Tuy nhiên, từ năm 2010 đến 2011 Bệnh viện Nhân dân Gia Định áp dụng một số biện pháp khắc phục nhằm rút ngắn thời gian cửa bóng thì thời gian cửa bóng mà Bệnh viện Nhân Dân Gia Định đạt được là 107 phút. Tuy nhiên, có một điểm đáng chú ý khác là trước và sau khi Bệnh viện Nhân dân Gia Định rút ngắn thời gian cửa bóng, thì thời gian can thiệp mạch vành cấp cứu cho một bệnh nhân tại Bệnh viện Gia Định là 59 ± 31 phút và 40 ± 22 phút so với 28 ± 13 phút trong nghiên cứu này. Điều này cho thấy đội ngũ can thiệp mạch vành cấp cứu tại Bệnh viện Bình Dương đã đảm bảo thực hiện tốt khâu can thiệp cấp cứu cho bệnh nhân trong khoảng thời gian cho phép. Thống kê cũng ghi nhận có 18.6% bệnh nhân cấp cứu giờ 4 và đa phần bệnh nhân cấp cứu ≤ 12 giờ (97.3%).
Mặc khác, trong nghiên cứu này, nếu xét riêng từng phân đoạn thời gian trong quy trình can thiệp động mạch vành cấp cứu ta thấy thời gian trung bình can thiệp cấp cứu cho một bệnh nhân là 28 ± 13 phút, đạt mức khuyến cáo. Tuy nhiên, khoảng thời gian từ lúc bệnh nhân đến bệnh viện đến khi bệnh nhân được đưa đến phòng thông tim để can thiệp động mạch vành là 104 ± 99 phút, vượt trên 90 phút thời gian cửa bóng theo khuyến cáo của Hội Tim Mạch Châu Âu và Hội Tim Mạch Hoa Kỳ, trong đó khoảng thời gian đưa bệnh nhân từ khoa cấp cứu đến phòng thông tim trung bình 88 ± 62 phút. Chính việc trì hoãn này đã làm mất đi khoảng thời gian vàng quý giá can thiệp động mạch vành cấp cứu cho bệnh nhân. Kết quả: Làm giảm chất lượng điều trị, với việc tiên lượng bệnh kém hơn, thời gian bệnh nhân hồi phục và nằm viện lâu hơn, tăng cao chi phí điều trị, làm tăng gánh nặng cho ngành y tế và xã hội.
KẾT LUẬN
Thời gian cửa bóng trung bình khảo sát tại Bệnh viện đa khoa tỉnh Bình Dương là 136 ± 103 phút. Trong đó, thời gian cửa bóng ≤ 90 phút chiếm 1/3 (30.3%) số trường hợp được điều trị can thiệp mạch vành cấp cứu.
ĐẾ XUẤT
Qua khảo sát thời gian cửa bóng đạt được trong can thiệp động mạch vành tiên phát tại Bệnh viện đa khoa tỉnh Bình Dương, chúng tôi đề xuất các biện pháp sau:
Cần rút ngắn khoảng thời gian từ lúc bệnh nhân đến bệnh viện đến lúc bệnh nhân được can thiệp động mạch vành cấp cứu, đặc biệt tác động vào khoảng thời gian đưa bệnh nhân từ phòng cấp cứu đến phòng thông tim. Xác định các yếu tố gây trì hoãn và tìm ra các biện pháp khắc phục.
TÀI LIỆU THAM KHẢO
Phần tiếng Việt:
1. Đinh Đức Huy, Phạm Nguyễn Vinh. Can thiệp động mạch vành tiên phát trong nhồi máu cơ tim cấp. Hội thảo khoa học lần 2 Bệnh viện Tim Tâm Đức, Tp. HCM 2009; 57-73.
2. Nguyễn Văn Thưởng. Điều trị can thiệp thì đầu Nhồi máu cơ tim cấp tại bệnh viện đa khoa Khánh Hòa từ 04/2009 đến 04/2010. Hội nghị Tim mạch toàn quốc, Nha Trang tháng10/2010.
3. Võ Thành Nhân, Trương Quang Bình, Đỗ Quang Huân, Hồ Thượng Dũng, Nguyễn Cửu Lợi, Thân Hà Ngọc Thể Nghiên cứu đánh giá thời gian tái tưới máu trên bệnh nhân nhồi máu cơ tim ST chênh lên tại các trung tâm tim mạch có đơn vị can thiệp: REPERFUSION TIME study Hội nghị Tim mạch toàn quốc, Nha Trang,th. 10/2010.
Phần tiếng Anh:
1. Umesh N. Khot, Michele L. Johnson, Curtis Ramsey, Monica B. Khot, Randall Todd, Saeed R. Shaikh and William J. Berg. Emergency Department Physician Activation of the Catheterization Laboratory and Immediate Transfer to an Immediately Available Catheterization Laboratory Reduce Door-to-Balloon Time in ST-Elevation Myocardial Infarction. Circulation. 2007;116:67-76, originally published July 2, 2007.
2. Krumholz, H. M., Herrin, J., Miller, L. E., Drye, E. E., Ling, S. M., Han, L. F., … Curtis, J. P. (2011). Improvements in Door-to-Balloon Time in the United States: 2005-2010 Krumholz: Trends in D2B Time: 2005-2010. Circulation, 124(9), 1038–1045. http://doi.org/10.1161/CIRCULATIONAHA.111.044107.